老年精神分裂症

伴随着老龄化的进程，５５岁及以上个体在全部精神分裂症患者中所占的比例将达到２５％。２０２５年，精神分裂症在老年人群中的患病率将达到目前的２倍。然而，针对老年精神分裂症患者的研究却相对匮乏：全部有关精神分裂症的文献中，只有约１％针对的是这一年龄群体。

一项日前发表于Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ　Ｔｉｍｅｓ的综述中，加拿大成瘾与心理健康研究中心（ＣＡＭＨ）的两位研究者通过回顾现有证据，对老年精神分裂症的临床特征及管理要点进行了总结。以下为主要内容：

老年精神分裂症患者包括两类：年轻时起病，带病进入老年期；老年期晚发精神分裂症。就年龄而言，一般将老年精神分裂症患者分为高龄（「ｏｌｄ－ｏｌｄ」　，７５岁及以上）及相对年轻（「ｙｏｕｎｇ－ｏｌｄ」，５５－７４岁）。

精神分裂症患者虽然寿命总体较过去延长，但仍显著不及未患病者，死亡率为一般人群的２－３倍，而这一差距在过去几十年内甚至呈扩大趋势。此外，老年精神分裂症患者罹患充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）、甲状腺功能减退症的风险也显著高于未罹患精神分裂症的同龄人。上述现象部分与生活方式因素有关，包括饮食不佳、吸烟、缺乏锻炼等，而抗精神病药的副作用也扮演着一定的角色。

鉴于目前针对老年精神分裂症患病及死亡机制的了解仍明显不足，未来仍需进一步开展研究，以找到可变的临床及社会学高危因素。

老年精神分裂症患者的部分常见症状参考下文表１。

一种很常见的观点是，精神分裂症阳性症状会随着年龄的增加而不断减轻，而阴性症状将逐渐占据主导。然而，多项研究提示，上述观点可能不正确。国际精神分裂症研究（ＩＳｏＳ）对１８个全球精神分裂症患者队列进行了１５－２５年的随访，发现７７％的患者在随访期内并未表现出显著的阴性症状。另一项针对住院老年精神分裂症患者的纵向研究也显示，患者的阴性症状并未随着时间的推移而发生显著变化。

从临床角度出发，阴性症状并没有成为老年精神分裂症患者的主旋律，程度与年轻时大致相当。

认知损害是精神分裂症的基本特征之一，横贯患者的一生，并且是功能残疾的最强预测因素，而功能残疾又是精神分裂症相关成本的重要来源。老年精神分裂症患者在多个认识域存在显著的功能受损，包括执行功能、加工速度、注意／警戒、工作记忆、言语学习、视觉学习、推理及问题解决等。

研究显示，视生活居住环境而定，老年精神分裂症患者认知功能变化的轨迹也呈现异质性。例如，６５－７０岁之前，居住于社区的精神分裂症患者的认知衰退与未患病的同龄人相当；７０岁之后，患者的认知衰退似乎呈现快于同龄人的加速趋势。对于被收入医院或疗养机构的患者，其认知衰退速度显著快于同龄人，尤其是６５岁之后。

另一项纵向研究中，研究者发现了精神分裂症患者认知功能变化的三条轨迹：５０％的患者保持稳定，４０％的患者轻度下降，１０％的患者急剧下降。未患病同龄人的认知功能轨迹与第一组（５０％）相似。

鉴于大部分研究显示，老年精神分裂症患者的认知功能衰退与同龄人相比并无显著差异，一种观点是，精神分裂症是一种「过早老化」的疾病，加速衰退的进程主要发生在年轻时。保护及改善老年精神分裂症患者的认知功能，无论对于患者本人、家庭还是社会都有着重要的意义。

鉴别精神分裂症与伴有精神病性症状的阿尔茨海默病可能有难度，表１可供参考：

表１　老年精神分裂症与痴呆的临床鉴别点（Ｋｈａｎ　ＷＵ，　２０１９）

老年精神分裂症患者罹患痴呆的风险显著升高：数据显示，精神分裂症患者在８０岁之前罹患痴呆的风险为一般人群的２倍。精神分裂症患者罹患痴呆的高危因素包括高龄、受教育程度低、病前认知受损、罹患心血管疾病、联合用药、有酒药滥用史等。

老年精神分裂症患者罹患痴呆的病因仍不清楚，但长期暴露于高剂量的抗精神病药可能与认知损害有关，无论患者是否罹患精神分裂症。值得注意的是，抗胆碱能负担重的精神分裂症患者的认知损害状况与阿尔茨海默病患者类似。抗胆碱能认知负担（ＡＣＢ）量表可用于找到抗胆碱能相关认知损害的高危个体。对于老年精神分裂症患者而言，联用其他药物之前应评估其抗胆碱能负担。

（延伸阅读：损害认知功能：精神病患者还能不能用抗胆碱能药物？）

自知力受损是精神分裂症的常见特征，超过５０％的患者存在中重度自知力受损。自知力受损可通过一系列机制损害患者的健康转归。

一项探讨年龄对精神分裂症患者疾病认知力影响的综述发现，年龄与自知力损害程度呈Ｕ形曲线——首发精神病患者自知力往往严重受损，中年略有改善，老年再次下降。然而，相比于年轻患者，自知力损害与疾病严重度及认知损害的相关性在老年患者中更强。

针对老年精神分裂症患者，可考虑使用某些无创神经刺激技术或具有认知增强效应的药物，以及早期针对疾病自知力开展干预，以改善自知力水平。

药物治疗

相比于年轻人，老年人对抗精神病药的副作用更为敏感：年龄相关的药代动力学改变可导致药物分布容积扩大，半衰期延长，血脑屏障通透性升高；老年人脑内多巴胺能神经元数量减少，多巴胺Ｄ２受体密度下降，也会影响抗精神病药的药效动力学，上述因素均可升高老年患者对副作用的易感性。

对于老年患者而言，Ｄ２受体占有率较低的情况下即可出现锥体外系症状。此外，老年患者也更容易发生帕金森征、迟发性运动障碍、跌倒及代谢综合征。这些药物副作用可进一步损害患者的认知及功能水平。

尽管相关研究证据有限，且抗精神病药在用于老年患者时存在诸多顾虑，但总体而言，此类药物可有效控制这一群体的精神病性症状。例如，奥氮平和利培酮均可有效治疗老年非难治性精神分裂症。本文作者推荐将利培酮作为一线治疗，因为奥氮平的抗胆碱能负担相对较重。其他抗胆碱能负担较轻的第二代抗精神病药也可一用，如阿立哌唑及齐拉西酮。

由于存在中性粒细胞缺乏的风险，少有研究探讨氯氮平针对老年难治性精神分裂症的疗效。然而本文作者认为，相比于其他同样具有较高抗胆碱能负担的抗精神病药，氯氮平也值得考虑。

就副作用而言，针对老年患者处方抗精神病药时应谨慎，且务必使用最低有效剂量，可参考表２。有一个评估剂量是否合适及尽可能减少副作用的方法——查血催乳素水平。

表２　抗精神病药用于老年精神分裂症患者时的用法用量（Ｋｈａｎ　ＷＵ，　２０１９）

纵向ＰＥＴ研究显示，对于病情稳定的老年精神分裂症患者，超过８０％可以成功降低抗精神病药的剂量。降低剂量不仅可以降低锥体外系反应及高催乳素血症风险，甚至还可以通过降低Ｄ２／３受体占有率改善临床症状。一项随访研究发现，降低抗精神病药剂量（最高幅度４０％）可升高纹状体Ｄ２受体的可利用度，进而可能对认知功能有利；这一现象也可作为认知强化干预的作用靶点。

此外，针对老年痴呆患者，不宜轻率地使用第二代抗精神病药。２００５年４月，美国ＦＤＡ基于临床证据，要求第二代抗精神病药的生产厂家添加黑框警告，提示痴呆患者使用此类药物治疗行为紊乱时可能造成死亡率的升高。２００８年６月，这一黑框警告的内容也延伸至第一代抗精神病药。

（延伸阅读：ＡＰＡ指南：抗精神病药用于痴呆患者的１５条建议）

社会心理干预

非药物干预有助于减轻老年精神分裂症患者的精神病性症状，以及增强药物治疗的效果。认知矫正治疗旨在通过重复的任务实践和／或获取策略改善认知损害；虽然处于病程早期的精神分裂症患者在接受认知矫正治疗后，工作记忆的改善幅度优于老年患者，但若对现有项目进行针对性的改良，也可为老年患者带来获益。

认知行为治疗是另一种广泛用于精神分裂症患者的非药物干预手段，有助于解决患者与社会脱节的问题，以及阳性、阴性及心境症状。社交技能训练可改善老年精神分裂症患者的社交困难，而锻炼则可同时减轻患者认知及日常活动能力的下降。移动设备的应用可便利社区患者接受到这些社会心理干预。

神经刺激技术

考虑到抗精神病药的副作用，神经刺激技术可作为一类替代治疗手段，包括电休克、经颅磁刺激、深部脑刺激等；药物治疗效果不佳的情况下，这些手段尤其有用武之地。

例如，对于早发精神分裂症迁延至老年的患者，双侧电休克既可用于急性期治疗，也可作为有效的维持治疗手段；但对于老年期起病的晚发精神分裂症，电休克治疗的效果可能并不理想。一项针对磁休克治疗的先导研究显示，该手段可显著改善难治性精神分裂症患者的症状，但仍需更大规模的研究加以验证。遗憾的是，经颅磁刺激及深部脑刺激尚未在老年精神分裂症患者中得到严谨的评估。